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Nove das principais conclusões do relatório Cass sobre a transição de gênero

A revisão pode acabar de enterrar a Gids, a clínica que disse a milhares de crianças que eram transexuais

Lucy Bannerman, James Beal, Eleanor Hayward, Papoula Koronka

Tradução de Andreia Nobre



Em 2009, o serviço de desenvolvimento de identidade de gênero (Gids) do NHS atendia menos de 50 crianças por ano. Desde então, a procura aumentou cem vezes, com mais de 5.000 pessoas procurando ajuda profissional em 2021-22.


O aumento súbito foi acompanhado pela adoção de um modelo de cuidados de “afirmação de gênero”, que coloca as crianças em uma jornada de tratamento hormonal que altera a sua vida. Os serviços ficaram sobrecarregados, com jovens vulneráveis pedindo por intervenções médicas que os ajudassem a mudar de gênero – apesar da falta de provas sobre os efeitos a longo prazo.


Foi neste contexto que a Dra. Hilary Cass foi contratada em 2020 para examinar o estado dos serviços do NHS para crianças identificadas como trans. Seu relatório final, publicado na quarta-feira, apresenta um veredito contundente sobre o caminho médico ao qual milhares de crianças foram encaminhadas. O relatório marca um momento decisivo em anos de debate acirrado sobre como ajudar este grupo de jovens em dificuldades, confirmando uma mudança para um modelo holístico que tem em conta os problemas sociais e de saúde mental mais vastos que impulsionam o aumento da procura.



Geração Z e pornografia online


O relatório Cass lança luz sobre a maior questão sem resposta sobre os cuidados de saúde para transgêneros: porque é que tantas mulheres da Geração Z estão subitamente querendo mudar de gênero?


Cass mostra um quadro alarmante de uma geração ansiosa e angustiada de jovens mulheres e meninas digitalmente experientes, que não só estão mais expostas à pornografia online e aos problemas mais amplos do mundo do que qualquer geração anterior, mas também consomem mais mídias sociais e têm menor auto-estima e mais problemas corporais do que seus colegas do sexo masculino.


Quando o Gids foi inaugurado em 1989, a clínica tratava menos de dez pessoas por ano, a maioria homens com um longo histórico de problemas de gênero. Em 2009 tratou 15 meninas adolescentes. Em 2016, esse número disparou para 1.071.


A Dra Cass conclui que um aumento tão repentino em tão pouco tempo não pode ser explicado por si só pela maior aceitação das identidades trans, porque “não explica adequadamente” a mudança no perfil dos pacientes, de predominantemente masculino para feminino. Ela também afirma que é necessária uma maior investigação sobre o “consumo de pornografia online e a disforia de gênero”, apontando para a exposição cada vez mais precoce dos jovens a material online “frequentemente violento” que pode ter um impacto prejudicial na sua autoestima e imagem corporal.


A Geração Z é definida como aqueles nascidos entre 1995 e 2009. Em vez de focar na questão do gênero de forma isolada, Cass olhou para o contexto em que os adolescentes de hoje, que “cresceram com um acesso online sem precedentes”, estão vivendo uma crise tão desproporcional sobre seu gênero.


“A Geração Z é a geração em que aumentou o número de pessoas que procuram apoio do NHS em torno da sua identidade de gênero, por isso é importante ter alguma compreensão das experiências e influências” desta geração, ela escreveu. “Em termos de contexto mais amplo, a Geração Z e a Geração Alfa (aqueles nascidos desde 2010) cresceram durante uma recessão global, preocupações com as alterações climáticas e, mais recentemente, a pandemia de Covid-19. A conectividade global significa que, além das vantagens das redes internacionais entre estas pessoas, elas estão muito mais expostas a preocupações sobre ameaças globais.”

A Dra. Hilary Cass, pediatra consultora aposentada, compilou o relatório


O relatório também se concentra em 2014, quando o número de indicações de meninas para a Gids acelerou. Embora isso não seja mencionado, 2014 foi o ano em que o canal CBBC [especializado em conteúdo para o público adolescente], por exemplo, transmitiu I Am Leo - Eu Sou Leo - um documentário em estilo diário em vídeo, para um público de 6 a 12 anos, mostrando a jornada pessoal positiva de uma criança que fez a transição de mulher para homem.


Ao longo de quase 400 páginas, Cass argumenta que as questões relacionadas com o gênero dos pacientes jovens devem ser tratadas no mesmo contexto que as questões mais amplas de saúde mental que toda a sua geração enfrenta. “O aumento impressionante de jovens que apresentam incongruência/disforia de gênero precisa ser considerado no contexto de problemas de saúde mental e sofrimento emocional entre a população adolescente em geral, especialmente dadas as suas elevadas taxas de problemas de saúde mental coexistentes e de neurodiversidade.” Cass pede mais pesquisas sobre a “complexa interação” entre essas questões e o desejo repentino de um adolescente de mudar de gênero.



Falta de evidências para se tomar um caminho medicalizado


Em vez de afirmar a identidade de gênero das crianças através de tratamento médico, o relatório apela a uma abordagem holística que examine as causas do seu sofrimento. Foi constatado que, apesar de estar incorporado nas diretrizes médicas em todo o mundo, o uso de tratamentos médicos de “afirmação de gênero”, como os bloqueadores da puberdade, é baseado em evidências “totalmente inadequadas”. Os médicos são cautelosos quando adotam novos tratamentos, mas Cass diz que “aconteceu exatamente o contrário no domínio dos cuidados de gênero para crianças”, com milhares de crianças colocadas em uma jornada de medicalização sem comprovação científica.


Cass diz que a preocupação com o gênero é “uma área com evidências notavelmente frágeis” e que os resultados dos estudos “são exagerados ou deturpados por pessoas de todos os lados do debate”. Ela acrescenta: “A realidade é que não temos boas evidências sobre os resultados a longo prazo das intervenções para lidar com a angústia relacionada com o gênero”.


O relatório conclui que o tratamento no NHS desde 2011 tem sido em grande parte baseado em dois conjuntos de diretrizes internacionais, elaborados pela Sociedade Endócrina e pela Associação Profissional Mundial de Cuidados de Saúde Transgênero (WPATH), mas que carecem de rigor científico. O WPATH tem sido “altamente influente na orientação da prática internacional, embora a avaliação da Universidade de York tenha considerado que as suas diretrizes carecem de rigor e transparência no desenvolvimento”, diz Cass.


O relatório diz que o NHS deve trabalhar para melhorar a base de evidências.



Saúde mental


Os problemas de saúde mental podem ser apresentados como sofrimento relacionado com o gênero. As crianças e os jovens encaminhados para serviços especializados em gênero apresentam taxas mais elevadas de dificuldades com questões de saúde mental do que a população em geral. Isso inclui índices alarmantes de depressão, ansiedade e transtornos alimentares. Alguns estudos investigativos sugeriram que as pessoas transgênero têm de três a seis vezes mais probabilidade de serem autistas do que a população em geral, tendo em conta a idade e o nível de escolaridade.


Portanto, o relatório afirma que o aumento impressionante de jovens que apresentam disforia de gênero deve ser considerado no contexto dos níveis crescentes de problemas de saúde mental.


O aumento de pacientes clínicos de gênero “tem, até certo ponto, paralelo” à deterioração da saúde mental de crianças e adolescentes, concluiu. O sofrimento mental, diz o relatório, pode se manifestar por meio de manifestações físicas, como transtornos alimentares ou transtornos dismórficos corporais. Os médicos mostraram-se muitas vezes relutantes em explorar ou em abordar problemas de saúde mental concomitantes naqueles que apresentavam sofrimento de gênero, conclui o relatório. Isso ocorreu porque a disforia de gênero não era considerada uma condição de saúde mental.


O relatório conclui que, em comparação com a população em geral, os jovens encaminhados para serviços de gênero apresentavam índices mais elevados de negligência; abuso físico, sexual ou emocional; doença mental dos pais ou abuso de substâncias; exposição à violência doméstica; e perda de um dos pais por morte ou abandono.



Bloqueadores da puberdade


O relatório afirma que “não havia provas” de que os bloqueadores da puberdade permitissem aos jovens “tempo para pensar”, atrasando o início da puberdade – que foi a razão original para a sua utilização. Descobriu-se que a grande maioria daqueles que iniciam a supressão da puberdade continuaram a tomar hormônios sexuais do sexo oposto, especialmente se começaram mais cedo na puberdade.


Havia evidências insuficientes e inconsistentes sobre os efeitos da supressão da puberdade na saúde psicológica ou psicossocial, afirma, e algumas mulheres jovens tiveram um agravamento de problemas como depressão e ansiedade.


Cass diz que há “alguma preocupação” de que os bloqueadores da puberdade possam realmente mudar “a trajetória do desenvolvimento psicossexual e da identidade de gênero”.

O seu relatório alerta que o bloqueio da idade cronológica e dos hormônios sexuais libertados durante a puberdade “poderia ter uma série de consequências não intencionais e ainda não identificadas”.


Descreve a adolescência como um momento de “desenvolvimento da identidade, desenvolvimento sexual, fluidez sexual e experimentação”. O relatório diz que “bloquear” isto significa que os jovens tinham de compreender a identidade e a sexualidade com base apenas no seu desconforto relativamente à puberdade e numa noção precoce do seu gênero. Portanto, acrescenta, “não há forma de saber” se a trajetória normal da identidade sexual e de gênero de alguém “pode ser alterada de forma permanente”.


A maturação cerebral também pode ser “interrompida temporária ou permanentemente” pelo uso de bloqueadores da puberdade, afirma. Isto poderá ter um impacto significativo na capacidade de um jovem de tomar “decisões complexas e carregadas de riscos”, bem como possíveis consequências neuropsicológicas a longo prazo.


O relatório destaca a “preocupação” dos jovens que continuam a tomar bloqueadores da puberdade até à idade adulta – por vezes até aos vinte e poucos anos. Isto deve-se em parte ao fato de alguns “desejarem continuar como não-binários” e em parte devido à contínua indecisão de gênero, diz o relatório.


Cass acrescenta: “Nunca se pretendeu que a supressão da puberdade continuasse por longos períodos.”


O relatório conclui que os jovens adultos que tiveram alta do Gids “permaneceram tomando bloqueadores da puberdade até os vinte e poucos anos”. Uma revisão dos dados de auditoria sugeriu que 177 pacientes receberam alta enquanto tomavam bloqueadores da puberdade.


Cass diz que a revisão “levantou esta questão com o NHS England e Gids”, citando o impacto desconhecido do uso durante um período prolongado. “O impacto prejudicial na densidade óssea por si só já torna isto preocupante”, acrescenta o relatório.


Um estudo holandês sugeriu originalmente que os bloqueadores da puberdade poderiam melhorar

o bem-estar psicológico para um grupo restrito de crianças com questões de gênero.


Depois disso, a prática “espalhou-se rapidamente para outros países” e, em 2011, o Reino Unido testou o uso de bloqueadores da puberdade num estudo de intervenção precoce.


Os resultados só foram publicados formalmente em 2020, altura em que mostraram que não existiam resultados positivos mensuráveis. Também descobriu que 98% das pessoas começaram a tomar hormônios sexuais do sexo oposto.


Apesar disso, a partir de 2014, os bloqueadores da puberdade passaram de um protocolo apenas de pesquisa para estarem disponíveis na prática clínica de rotina. “A razão para isso não é clara”, diz o relatório.


Os bloqueadores da puberdade foram então administrados a uma gama mais ampla de adolescentes, diz o relatório, incluindo pacientes sem histórico de problemas de gênero antes da puberdade e aqueles com neurodiversidade e problemas complexos de saúde mental. A prática clínica, descobriu Cass, parecia ter “desviado” dos parâmetros originalmente estabelecidos.


No geral, o relatório conclui que houve uma “indicação muito restrita” para o uso de bloqueadores da puberdade em pacientes jovens do sexo masculino para impedir alterações puberais irreversíveis, enquanto outros benefícios permaneceram não comprovados.


O relatório diz que “claramente há lições a serem aprendidas por todos”.



Transição social


O relatório conclui que era “possível” que a transição social, incluindo a mudança do nome e dos pronomes de uma criança, pudesse mudar a trajetória do seu desenvolvimento de gênero. Não encontra “nenhuma evidência clara” de que a transição social na infância tenha quaisquer efeitos positivos ou negativos na saúde mental, mas que as crianças que fizeram a transição social numa idade mais precoce eram mais propensas a prosseguir para tratamento médico. É necessário adotar uma abordagem mais cautelosa à transição social para as crianças do que para os adolescentes, conclui.


A revisão também ouviu preocupações de “muitos pais” sobre o fato de seus filhos serem socialmente transicionados e terem o seu gênero expresso afirmado sem o seu envolvimento. O projeto de orientação governamental, publicado em Dezembro, afirmava que as escolas não deveriam aceitar todos os pedidos de transição social e deveriam envolver os pais em qualquer decisão que fosse tomada.


Apesar disso, há evidências de que as escolas ignoram os ministros e permitem que as crianças mudem de gênero sem o conhecimento dos pais.


O relatório deixa claro que “os pais devem estar ativamente envolvidos na tomada de decisões”, a menos que existam fortes motivos para acreditar que isso possa colocar a criança em risco. Constata também que os debates sociais sobre questões trans geraram medo entre médicos e pais, com alguns preocupados em serem acusados de transfobia.


O relatório provisório e parcial, de 2022, classificou a transição social como “um ato sem neutralidade”. O relatório completo explica que se trata de uma “intervenção ativa”, porque pode ter efeitos significativos no funcionamento psicológico de um jovem e nos resultados a longo prazo.


Num forte alerta às escolas, o relatório descreve a necessidade de “envolvimento clínico” no processo de tomada de decisão sobre a transição social. Acrescenta: “Esta não é uma função que possa ser desempenhada por funcionários sem formação clínica adequada”.


O relatório conclui que manter a flexibilidade é fundamental entre aqueles que estão seguindo um caminho de transição social e afirma que uma “transição parcial”, em vez de completa, poderia ajudar. Nas decisões sobre a transição de crianças pré-púberes, as famílias devem ser atendidas “o mais cedo possível por um profissional clínico”.



Clínicas privadas desonestas


As longas listas de espera para cuidados do NHS significam que crianças em dificuldades estão recorrendo a clínicas privadas ou recorrendo à “obtenção de tratamentos hormonais não regulamentados e potencialmente perigosos através da Internet”, diz o relatório.


Por isso, alguns médicos de família do NHS se sentiram “pressionados a prescrever hormônios depois de tratamentos hormonais terem sido iniciados por prestadores privados”, e Cass diz que isso não deveria acontecer.


O relatório também urge o Departamento de Saúde para que considere uma nova legislação para “prevenir a prescrição inadequada no estrangeiro”. O objetivo é fechar uma brecha que permitia que, apesar de o NHS ter proibido o uso de bloqueadores da puberdade no mês passado, as crianças ainda podem ter acesso aos mesmos em clínicas online como a GenderGP, registrada em Singapura.



Destransição


Cass diz que alguns daqueles que passaram por transições médicas “lamentam profundamente suas decisões anteriores”. Seu relatório diz que o NHS deveria considerar um novo serviço especializado para pessoas que desejam “destransicionar” e abandonar os tratamentos hormonais. Ela diz que as pessoas que estão fazendo a transição podem estar relutantes em retornar ao serviço que usavam anteriormente.



Números do NHS


O relatório recomenda que o NHS e o Departamento de Saúde revejam a prática atual de emissão de novos números de identificação no sistema de saúde britânico, o NHS, para pessoas que mudam de gênero.


Cass sugere que distribuir novos números do NHS para pessoas trans significa que elas correm o risco de se perderem no sistema – tornando mais difícil rastrear seus históricos de saúde e resultados a longo prazo.


A revisão diz que isto teve “implicações para a salvaguarda e gestão clínica destas crianças”, por exemplo, sobre o tipo de rastreio que são oferecidos a elas.



Debate tóxico


Cass pediu o fim dos debates “excepcionalmente tóxicos” sobre os cuidados de saúde para transgêneros depois que ela foi difamada online enquanto compilava sua análise. No prefácio do seu relatório de 388 páginas, a pediatra disse que navegar numa guerra cultural pelos direitos de pessoas trans tornou o seu trabalho significativamente mais difícil nos últimos quatro anos.


Ela alertou que o “discurso social tempestuoso” pouco faz para ajudar os jovens, que estão sendo desiludidos pela falta de investigação e provas. Cass acrescentou: “Existem poucas outras áreas da saúde onde os profissionais têm tanto medo de discutir abertamente os seus pontos de vista, onde as pessoas são difamadas nas redes sociais e onde xingamentos trazem um terrível comportamento de intimidação. Isso deve parar.


“A polarização e a supressão do debate não contribuem em nada para ajudar os jovens agarrados no meio de um tempestuoso discurso social e, a longo prazo, também dificulta a investigação que é essencial para encontrar a melhor forma de os ajudar a lidar com a questão.”


Cass disse: “Finalmente, estou ciente de que este relatório irá gerar muita discussão e que serão expressas opiniões fortemente defendidas. Embora seja necessário um debate aberto e construtivo, encorajo todos a se lembrar das crianças e dos jovens que tentam viver suas vidas e das famílias/cuidadores e dos médicos que fazem o seu melhor para os apoiar. Todos devem ser tratados com compaixão e respeito.”



As recomendações


Coleta de dados


As clínicas de identidade de gênero devem oferecer seus dados ao NHS England para revisão, e mais investigação deveria ser realizada sobre o impacto da intervenção psicossocial – como a terapia – e a utilização de hormônios masculinizantes e feminilizantes, como a testosterona e o estrogênio. Cass recomendou que o NHS também considerasse dados de clínicas privadas.


Bloqueadores da puberdade e tratamento hormonal


Cass recomendou pesquisas para estabelecer o impacto a longo prazo dos bloqueadores da puberdade, que devem começar em dezembro.


Avaliação de outras condições


Cass disse que as crianças que chegam aos serviços de identidade de gênero devem ser examinadas para detectar condições como o autismo e outras condições de desenvolvimento neurológico.


Critérios para tratamento médico


Ao tratar crianças com disforia de gênero, apenas aquelas que experimentaram “incongruência de gênero de longa data” poderão obter tratamento médico. Mesmo assim, isso só estará disponível – com “extrema cautela” – para maiores de 16 anos.


Uma abordagem holística


Antes de qualquer intervenção médica, Cass recomenda que as crianças recebam aconselhamento e “preservação” sobre fertilidade por serviços especializados. Isto fazia parte de uma abordagem mais “holística” aos serviços de identidade de gênero. Cass sugeriu a criação e implementação de um quadro e infra-estrutura nacional para cuidados relacionados com o gênero.


Crescendo até a idade adulta


A revisão recomendou que fossem criados serviços de acompanhamento para jovens dos 17 aos 25 anos, para garantir a continuidade dos cuidados e do apoio quando as crianças atingirem a idade adulta.


Destransição


O relatório propôs que o NHS England deve “garantir que haja provisões para as pessoas que consideram a destransição”, reconhecendo ao mesmo tempo que podem não querer frequentar serviços que ajudaram na sua transição inicial de gênero.

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