Artigo de Pamela Paul
Traduzido por Tarsila Cavalcanti para a MATRIA
Imagine que uma revisão compreensiva das pesquisas sobre tratamentos infantis encontrou "evidências notavelmente fracas" de sua efetividade. Agora imagine que a comunidade médica ignorou essas conclusões e continuou oferecendo os mesmos tratamentos não comprovados e que alteram a vida de seus jovens pacientes.
Assim está a medicina de gênero nos Estados Unidos.
Já passaram três meses desde a publicação da Revisão Cass, uma análise independente dos tratamentos de gênero para jovens comissionado pelo Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra. A revisão de quatro anos das pesquisas, liderada pela Dra. Hilary Cass, uma das melhores pediatras da Grã Bretanha, não encontrou nenhuma prova definitiva que a disforia de gênero em crianças ou adolescentes foi resolvida ou aliviada pelo que defensores chamam de cuidado afirmativo de gênero, no qual a "identidade de gênero" da criança ou adolescente é afirmada e apoiada com transição social, bloqueadores de puberdade e/ou hormônios de sexo cruzado. E também não há, disse ela, evidências claras de que a transição em crianças diminui a probabilidade de que jovens com disforia de gênero recorram ao suicídio, como alegam defensores dos cuidados afirmativos de gênero. Essas descobertas apoiam o que os críticos dessa abordagem vêm dizendo há anos.
“A realidade é que não temos boas evidências sobre os resultados a longo prazo das intervenções para lidar com a angústia relacionada com o género”, concluiu Cass. Em vez disso, escreveu ela, os prestadores de cuidados de saúde mental e os pediatras deveriam fornecer cuidados psicológicos holísticos e apoio psicossocial aos jovens, sem recorrer aos tratamentos de redesignação de gênero até que mais pesquisas sejam conduzidas.
Após a divulgação das descobertas de Cass, o governo britânico emitiu uma proibição emergencial de bloqueadores da puberdade para menores de 18 anos. Sociedades médicas, funcionários governamentais e painéis legislativos na Alemanha, França, Suíça, Escócia, Holanda e Bélgica propuseram se distanciar da abordagem médica para questões de gênero, em alguns casos reconhecendo diretamente a Cass Review. Os países escandinavos têm-se afastado do modelo de afirmação de gênero nos últimos anos. Reem Alsalem, relatora especial das Nações Unidas sobre a violência contra mulheres e meninas, classificou as recomendações da revisão como “seminais” e disse que as políticas sobre tratamentos de gênero “violaram princípios fundamentais” dos direitos humanos das crianças, com “consequências devastadoras”.
Mas nos Estados Unidos, as agências federais e as associações profissionais que apoiaram firmemente o modelo de cuidados de afirmação de gênero saudaram a Cass Review com silêncio ou total desprezo.
Não houve resposta do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, cujo site diz que “os cuidados de afirmação de gênero melhoram a saúde mental e o bem-estar geral de crianças e adolescentes com diversidade de gênero” e que anteriormente pressionou para eliminar a idade mínima recomendada para cirurgia de gênero. Também não houve resposta da Associação Médica Americana, que também apoia cuidados de afirmação de gênero para pacientes pediátricos.
Quando entrei em contato com funcionários do H.H.S. (Departamento de Saúde e Serviços Humanos), eles se recusaram a falar oficialmente. A A.M.A. me encaminhou para a Academia Americana de Pediatria e para a Sociedade Endócrina. A Sociedade Endócrina, a principal organização profissional de endocrinologistas, disse: “a Cass Review não contém nenhuma investigação nova que contradiga as recomendações feitas” nas próprias diretrizes da organização. (O mandato de Cass era avaliar a qualidade e a importância da pesquisa existente.)
Quando a estação NPR WBUR entrevistou Cass, pediu à Academia Americana de Pediatria uma resposta à revisão. O grupo de pediatras emitiu um comunicado que nada dizia sobre a Cass Review. Em vez disso, denunciou o que caracterizou como “discurso público politicamente infundido” e prometeu manter o rumo, conduzindo a sua própria revisão de investigação, o que concordou em fazer no ano passado sob intensa pressão. Em comentários posteriores ao The Times, o Dr. Ben Hoffman, presidente do grupo, disse que revisou o relatório Cass e “o adicionou à base de evidências que está sendo submetida a uma revisão sistemática”. Notavelmente, ao avaliar 23 diretrizes internacionais sobre cuidados de gênero, a Cass Review classificou a investigação subjacente às diretrizes da Academia Americana de Pediatria entre as menos rigorosas.
A Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero, uma organização de defesa sediada nos Estados Unidos cujos padrões de cuidados de gênero são seguidos de perto a nível nacional, disse que Cass não estava qualificada para julgar porque ela própria não tinha praticado medicina de gênero. (Para garantir a independência, o Serviço Nacional de Saúde escolheu Cass precisamente por esta razão.)
A WPATH (Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero) também afirmou que os seus próprios padrões são “baseados em revisões muito mais sistemáticas” do que o relatório Cass. Mas há quatro anos, a WPATH aparentemente bloqueou a publicação de uma revisão sistemática da Johns Hopkins que tinha encomendado e que também encontrou poucas provas a favor da abordagem de afirmação de gênero. E-mails recentemente divulgados mostram que os líderes da WPATH disseram aos investigadores que o seu trabalho “não deveria afetar negativamente a prestação de cuidados de saúde para transgêneros no sentido mais abrangente”.
Em outras palavras, os Estados Unidos continuam a colocar ideologia à frente da ciência.
A medicina americana, disse Cass ao The Times em maio, está “desatualizada”. Ela disse que nem uma única associação médica americana ou autoridade governamental entrou em contato para discutir seu relatório. “Acho que é aí que você está enganando o público”, disse Cass. “Você precisa ser honesto sobre a força das evidências e dizer o que vai fazer para melhorá-las.”
Por que o nosso governo e as instituições médicas continuariam a enquadrar os cuidados de afirmação de gênero como clinicamente necessários e que salvam vidas, apesar da avaliação de Cass? Especialmente tendo em conta as preocupações crescentes sobre os riscos e as consequências irreversíveis das intervenções de gênero para os jovens, incluindo a perda de densidade óssea, a possível infertilidade, a incapacidade de atingir o orgasmo e a perda de tecidos e órgãos funcionais do corpo, incluindo seios, genitais e órgãos reprodutivos?
Quando se considera a nossa política polarizada, a influência descomunal dos grupos de defesa e as particularidades do nosso sistema médico, a América investiu muito na manutenção da sua posição.
UM IMPASSE IDEOLÓGICO
As políticas atuais da América são baseadas na crença dos defensores dos transgêneros de que todas as pessoas têm um senso inato de sua “identidade de gênero”, independentemente de seu sexo. O sexo, de acordo com essa crença, é meramente “atribuído” no nascimento, enquanto o gênero escolhido por uma pessoa é o determinante primário de sua verdadeira identidade.
Nessa visão, é tarefa da sociedade e da medicina afirmar o gênero que as crianças dizem ser e ajudá-las a alinhar seus corpos social, médica e às vezes cirurgicamente de acordo. Como os defensores costumam dizer, as crianças sabem quem são.
O cuidado de afirmação de gênero pode incluir transição social (permitindo que as crianças mudem seu nome, aparência e pronomes, por exemplo, em escolas e outros ambientes públicos), prescrevendo medicamentos para retardar a puberdade e administrando hormônios do sexo oposto. O uso fora de indicação de bloqueadores da puberdade tem como objetivo dar às crianças tempo para pensar sobre seu gênero antes que seus corpos passem pelo desenvolvimento sexual. Se elas prosseguirem com hormônios, seus corpos, principalmente se forem homens, podem então se assemelhar mais ao do sexo oposto. A cirurgia, incluindo mastectomias, reconstrução facial e remoção da genitália masculina, é uma possível etapa final.
Qualquer esforço para questionar ou desacelerar esse processo para um menor diagnosticado com disforia de gênero ou sofrimento, ou para tratar a ansiedade ou depressão de uma criança primeiro, é frequentemente denunciado como gatekeeping — impedindo as crianças de viverem sua verdadeira identidade. Tais esforços, acreditam os ativistas, são tentativas de reduzir o número de pessoas visivelmente trans.
Em vez de aceitar a não conformidade normal de gênero em crianças (por exemplo, meninos afeminados e meninas masculinizadas) - e talvez um sinal precoce de atração pelo mesmo sexo - os defensores da ideologia de gênero são mais propensos a vê-la como uma indicação de provável transgeneridade.
Tudo isso enquadra os tratamentos de gênero como eticamente e medicamente necessários.
O DILEMA MÉDICO AMERICANO
A Cass Review concluiu que a disforia de gênero é real e pode causar sofrimento significativo, mas muitas vezes é temporária. Pesquisas mostram que tende a resolver com a puberdade e a maturação sexual. Muitas crianças que vivenciam sofrimento de gênero durante a infância ou adolescência superam isso e muitas vezes são gays ou bissexuais.
A Cass Review recomenda uma abordagem mais holística para o tratamento da disforia de gênero em crianças. Isso envolve desembaraçar o desconforto de gênero causado por condições pré-existentes comuns, como transtorno do espectro do autismo e TDAH e tratá-lo juntamente com comorbidades frequentes, que incluem ansiedade, automutilação e transtornos alimentares. Um profissional de saúde mental pode ajudar as crianças com quaisquer dificuldades durante a puberdade e a aceitar a sua orientação sexual – sem patologizar também.
O objetivo é ajudar. Isto inclui trabalhar com crianças para compreender as causas da sua disforia de gênero, aliviar os seus sintomas, ajudar a resolvê-la ou, num caso que se revele persistente, consistente e insistente, ajudar as crianças a compreender os prós e os contras de procurar a redesignação de gênero quando entrarem na idade adulta.
Os ativistas trans alertam que esta abordagem é semelhante à forma como o sistema médico tratou erradamente a atração pelo mesmo sexo durante anos, como uma doença mental. Mas ninguém nunca precisou tomar hormônios ou fazer uma cirurgia para aceitar a atração pelo mesmo sexo.
É difícil imaginar outro protocolo clínico em que decisões médicas tão sérias, com riscos potenciais e consequências permanentes, sejam tão fortemente fundamentadas no autodiagnóstico de um paciente jovem. Nesta perspectiva, os tratamentos de transição de gênero para menores podem até ser considerados antiéticos.
Isto não quer dizer que os médicos estejam de alguma forma tentando prejudicar as crianças. Nem que todos os médicos e profissionais de saúde mental acreditem necessariamente em todos os aspectos dos cuidados de afirmação de gênero ou os interpretem da mesma forma. Muitos membros de organizações profissionais, e muitos americanos, abraçaram os cuidados de afirmação de gênero porque foram retratados como a abordagem mais compassiva para um grupo frequentemente marginalizado.
O modelo de afirmação de gênero já é ensinado nas principais escolas médicas, e todas as principais organizações médicas profissionais nos Estados Unidos abraçaram-no oficialmente nas suas diretrizes, um fato frequentemente citado pelos defensores como prova da sua validade.
Esta adopção generalizada de cuidados de afirmação de gênero é também resultado das diferenças entre um sistema de saúde pública centralizado como o da Grã-Bretanha e um sistema de saúde privatizado e difuso como o nosso. “Os médicos são pagos por cada intervenção e, portanto, têm um incentivo para dar aos pacientes o que eles pedem”, observou The Economist num editorial recente, incitando os Estados Unidos a acompanhar os recentes desdobramentos na medicina de gênero.
Dado o quão enraizado se tornou o modelo de afirmação de gênero, reverter o rumo não será fácil. Se a profissão médica se afastar da noção de que a transição dos jovens é necessária e salva vidas, poderá abrir-se a processos por negligência médica. Consideremos que na Grã-Bretanha, um processo movido por uma mulher lésbica chamada Keira Bell contra a principal clínica de gênero da Grã-Bretanha instigou a investigação que levou à Cass Review.
“Já estou ouvindo os conselhos de administração e acionistas de alguns sistemas hospitalares que estão começando a ficar nervosos com o que permitiram”, disse Erica Anderson, ex-presidente da Associação Profissional dos EUA para Saúde Transgênero e mulher transexual, ao British Medical Journal em maio. Nos últimos anos, vários destransicionados nos Estados Unidos moveram ações acusando negligência médica ou falha no fornecimento de consentimento informado. Se os médicos americanos admitirem que a sua abordagem estava errada, será uma prática dispendiosa e politicamente explosiva de desfazer.
UM MELHOR CAMINHO A SEGUIR
Na ausência de uma resposta oficial à Cass Review ou de orientações atualizadas de nossas instituições médicas ou governamentais, vários ativistas trans e grupos LGBTQ acusaram Cass infundadamente de parcialidade e de assumir pontos de discussão de direita. Um ativista criticou-a por se encontrar com um pediatra que trabalhava com o governador Ron DeSantis na Flórida, um adversário enfático dos defensores dos trans. Mas esta foi apenas uma das mais de 1.000 reuniões que ela realizou com vários especialistas e partes interessadas de todas as perspectivas, como parte da sua revisão.
“Enfrentei críticas por me envolver com grupos e indivíduos que adotam uma abordagem de justiça social e defendem a afirmação de gênero, e fui igualmente criticada por envolver grupos e indivíduos que apelam por mais cautela”, observou Cass no seu relatório.
Alguns críticos dissecaram a metodologia e os pressupostos de Cass, ao mesmo tempo que aceitaram de má vontade algumas das suas descobertas; outros a atacaram pessoalmente. Alguns até rotularam cinicamente a defesa da psicoterapia por Cass como semelhante à terapia de conversão gay totalmente desacreditada.
Os defensores e profissionais dos cuidados de afirmação de gênero consideraram os critérios de Cass para incluir e avaliar estudos excessivamente elevados. Os seus critérios desqualificaram diretrizes e estudos menores que muitos defensores americanos preferem citar como prova (Cass descobriu que muitas das diretrizes usavam referências circulares nas quais citavam as recomendações uns dos outros para ajudar a reforçar as suas respectivas alegações).
O objetivo claro em todos estes casos tem sido desacreditar Cass e desconsiderar as suas conclusões.
Tais esforços são típicos dos Estados Unidos, onde médicos, profissionais de saúde mental, pais e outros cuidadores que discordam dos protocolos amplamente praticados são atacados e sentem-se intimidados.
A difamação de profissionais bem-intencionados nas mídias sociais precisa parar, escreveu Cass. “A polarização e o sufocamento do debate não fazem nada para ajudar os jovens pegos no meio de um discurso social tempestuoso e, a longo prazo, também prejudicarão a pesquisa que é essencial para encontrar a melhor maneira de ajudá-los a prosperar.”
Libertar o tratamento de gênero da ideologia política e instituir diretrizes baseadas em evidências permitiria que os pais confiassem nos médicos para fornecer o melhor cuidado para seus filhos. Também permitiria que os pais confiassem em sua equipe médica para considerar outras intervenções potenciais nos raros casos em que a angústia de gênero de uma criança é consistente, insistente e persistente. E eliminaria qualquer base para medidas extremas, como proibições legais.
É provável que seja difícil para muitos americanos reconsiderar o que ouviram por anos como sendo ciência estabelecida e um caminho comprovado de tratamento, especialmente para um grupo que enfrentou considerável preconceito e ataque político. A maioria das pessoas realmente quer fazer o que é melhor para crianças que estão sofrendo de alguma forma.
Mas não há base para apressar a inserção de crianças em um caminho irreversível de medicalização. Com a saúde e o bem-estar das crianças em jogo, cuidados de saúde eficazes, baseados em evidências e compassivos devem ser aceitos. Uma coisa é seguir um caminho médico sem saber se ele é eficaz; outra bem diferente é persistir nesse caminho sem evidências sólidas para apoiá-lo.
Apesar dos custos pessoais ou profissionais de admitir seus erros, é hora de as pessoas nas instituições médicas e políticas americanas abrirem suas mentes e ouvirem os médicos que examinaram completamente as evidências.
Uma correção foi feita em 12 de julho de 2024: Uma versão anterior deste artigo se referia incorretamente a e-mails que divulgavam comunicações entre o Departamento de Saúde e Serviços Humanos e a WPATH. Os e-mails foram divulgados em um processo; eles não foram vazados.